서 식		청중심사단 신청서 양식

2024년 산학협력 우수사례 경진대회 청중심사단 신청서
소속기관				직책
구분		※ 대학 본부, 산학협력단 등		직급
성명			연락처	※ 유선 및 휴대전화		이메일
재직기간		00년 00개월
주요 경력
연 월 일	이력사항
주요 경력내용
※ 이력사항 및 주요 경력내용 작성 시 신청서 기준 1페이지 이내로 작성 ※ 신청서 1페이지 초과(한글 파일 기준 2페이지 이상) 시 접수 제외
2024년 8월 일 소속기관 : 성명 : (인)

붙 임		개인정보 제공 및 활용 동의서

개인정보 제공 및 활용 동의서

본인은 한국연구재단에 제출하는 「2024년 산학협력 우수사례 경진대회」 관련 청중심사단 신청에 있어 한국연구재단이 본인의 개인정보를 활용할 필요가 있다는 것을 이해하고 있으며, 이를 위해 「개인정보 보호법」 등에 의해 보호되고 있는 본인에 관한 각종 정보자료를 동법 제15조 및 제17조의 규정 등에 따라 한국연구재단에 제공하는데 동의합니다.

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또한, 본인 및 사업 추진 실무자가 서명날인한 동의서의 복사본은 심사·평가에 필요한 다양한 자료 수집의 편의를 위해서 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.

2024년  8월    일     신청자 :            (인)

□ 신청자

성    명                  (서명)

휴대전화                               직장전화

e-mail

※ 동일기관에서 신청자가 2명 이상인 경우 개인정보 제공 및 활용 동의서는 신청자당 1장으로 제출 필요

한국연구재단 이사장 귀하