위탁 신청관련 제출자료

화성시 노인보건센터

수   탁   심   사   자   료

※ 작성요령

1. 작성용지는 A4용지 ( 210mm × 297mm )

2. 예산 작성 시 천원 단위로 기재

3. 신청서 및 붙임 서류를 포함하여 원본 1부, 사본 10부, 요약본 11부 제출

4. 편철순서

① 표지 : 제목, 년도, 제출기관명(전화번호)

② 목차 : 자유서식

③ 신청서 [서식 1]

④ 각서 [서식 2]

⑤ 민간위탁 노동자 근로조건 보호 확약서 [서식 3]

⑥ 개인정보제공 및 이용 사전동의서(기관용) [서식 4]

⑦ 개인정보제공 및 이용 사전동의서(센터장 예정자용) [서식 4-1]

⑧ 청렴서약서 [서식 5]

⑨ 법인현황 [서식 6]

⑩ 각종 증빙서류

- 법인등기부등본, 법인인감증명서(1개월 이내) 각 1부

- 법인정관 및 법인사업자등록증 사본 각 1부

- 센터장(예정자) 이력서, 경력증명서 학력증명서, 자격증 사본, 주민등록등본 각 1부

- 센터장(예정자) 법인 소속 직원 증빙서 1부

- 국세 및 지방세 완납증명서 각 1부

⑪ 제안서 : A4용지 1장 내외, 신청기관 자체서식

⑫ 사업계획서 [서식 7]

⑬ 기타 수탁운영 평가에 필요한 사항

2024.    .

○ ○ ○ ○ 법인 ○ ○ ○ ○

(서식 1)

화성시 사무의 수탁신청서

사 무 명	화성시 노인보건센터 운영
기관⋅단체	명 칭
	주 소
	대 표 자			전 화 번 호
법 인 명
기 구(직 제)
인력(임직원)	명 (임원 명, 직원 명)
보 유 시 설	※ 내용이 많은 경우에는 별지에 작성한다.
보 유 장 비	※ 내용이 많은 경우에는 별지에 작성한다.
보 유 기 술
기 타 사 항
화성시 사무에 대하여 수탁기관으로 선정되고자 「화성시 사무의 민간위탁 촉진 및 관리 조례」 제9조제2항의 규정에 따라 위와 같이 신청합니다. 2024년 월 일 기관⋅단체명 : 대 표 자 : (인) 화성시장 귀하
구비서류		1. 사업계획서 2. 그 밖의 증빙자료

(서식 2)

각    서

1. 위 법인은 화성시 노인보건센터 수탁운영을 신청함에 있어 화성시에       제출한 일체의 서류상 기재사항이 모두 사실임을 확인하며, 만약 허위사실       이 발견되었을 경우에는 그에 따른 수탁운영 신청이 무효가 되어도 일체의       이의를 제기하지 않겠음을 확인합니다.

2. 계약이 체결되어 화성시 노인보건센터를 수탁 운영함에 있어서「지역보건법」,        「보건의료기본법」,「화성시 노인보건센터 설치 및 운영 조례」와 위·수탁 협약서         상에 명시된 의무를 성실히 이행할 것을 확약하며, 제반규정 위반 또는         의무 불이행 시 계약의 해지 등 일체의 불이익 처분을 감수하겠기에 이에        각서를 제출합니다.

2024년     월      일

서약자	기관‧단체명
	주 소
	사 업 자 등 록 번 호		대표자	(인)

화 성 시 장 귀하

(서식 3)

민간위탁 노동자 근로조건 보호 확약서

□ 법인(단체)명 :

□ 소   재   지 :

□ 대   표   자 :

1. 당사는 화성시에서 화성시 노인보건센터 위탁사무를 수탁받아 업무를 수행함에 있어 민간위탁 노동자의 고용안정 및 처우개선을 위해 아래 사항을 준수할 것을 확약합니다.

- 아  래 -

① 근로계약 시 책정된 임금의 지급

② 퇴직급여 지급, 4대 보험료 납부 등 법정 사업주 부담금 관련 의무 준수

③ 사전승인 없는 재위탁이나 하도급 및 파견을 하지 않겠음

④  ｢근로기준법｣(근로시간 준수, 연장근로수당 지급 등), ｢산업안전보건법｣(안전･보건교육, 고객응대 근로자 보호 등), ｢남녀고용평등과 일･가정양립지원에 관한 법률｣, ｢노동조합 및 노동관계조정법｣(부당노동행위 금지 등) 등을 위반하지 않겠음

2. 만일 이를 이행하지 않을 경우 본 계약이 해제･해지 될 수 있음을 확인하고 민간위탁 노동자 근로조건 보호 관련 이행확약서를 제출합니다.

2024년     월      일

기관‧단체명 :

대  표  자  :                     (서명 또는 인)

(서식 4)

개인정보제공 및 이용 사전동의서(기관용)

화성시는 화성시 노인보건센터 운영 수탁기관으로 참여하는 기관에 대한 개인정보를 수집·이용하고자 하니, 아래의 사항에 대해 충분히 읽어 보신 후, 동의여부를 체크하시고 서명하여 주시기 바랍니다.

□ 수집항목 (필수항목)	⦁기관(법인)명, 사업자등록번호, 기관 인감, 소재지, 전화번호, 팩스번호, 대표자 성명, 생년월일, 성별 등
□ 수집·이용목적	⦁화성시 노인보건센터 운영 수탁기관 선정을 위한 심의 및 센터 운영
□ 개인정보의 보유 및 이용기간	【선정 시】 ⦁보 유 : 수탁기간 종료 후 1년 ⦁이용기간 : 수탁 신청서 제출일로부터 수탁기간 종료 후 1년 【미선정 시】 ⦁보 유 : 수탁 계약 체결까지(2024. 12.) ⦁이용기간 : 수탁 신청서 제출일로부터 수탁기관 심의 종료일까지
□ 개인정보 제공동의 거부권리 및 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	⦁수탁운영 신청자는 개인정보 제공에 동의하지 않을 권리가 있습니다. ⦁위 제공사항은 화성시 노인보건센터 운영 수탁기관 선정 및 센터 운영을 위해 필요한 사항으로 동의하지 않을 경우 수탁기관으로 참여가 제한됩니다.

□ 동의               □ 미동의

본인은 “개인정보 수집 및 이용”에 관한 설명을 모두 이해하였으며,

이에 동의합니다.

2024년    월     일

기관‧단체명 :

대  표  자 :              (서명)

화성시장 귀하

※ 기타 개인정보 처리에 관한 상세한 사항은 『개인정보보호법』을 참조, 반드시 자필 서명 후 제출

(서식 4-1)

개인정보제공 및 이용 사전동의서(센터장예정자용)

화성시는 화성시 노인보건센터 운영 수탁기관으로 참여하는 기관의 센터장 예정자에 대한 개인정보를 수집·이용하고자 하니, 아래의 사항에 대해 충분히 읽어 보신 후, 동의여부를 체크하시고 서명하여 주시기 바랍니다.

□ 수집항목 (필수항목)	⦁이력서, 경력증명서 및 자격증 사본 등에 기재되어 있는 성명, 성별, 생년월일, 주소, 연락처, 직위, 자격사항, 학력, 경력
□ 수집·이용목적	⦁화성시 노인보건센터 운영 수탁기관 선정을 위한 심의 및 센터 운영
□ 개인정보의 보유 및 이용기간	【선정 시】 ⦁보 유 : 수탁기간 종료 후 1년 ⦁이용기간 : 수탁 신청서 제출일로부터 수탁기간 종료 후 1년 【미선정 시】 ⦁보 유 : 수탁 계약 체결까지(2024. 12.) ⦁이용기간 : 수탁 신청서 제출일로부터 수탁기관 심의 종료일까지
□ 개인정보 제공동의 거부권리 및 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	⦁귀하는 개인정보 제공에 동의하지 않을 권리가 있습니다. ⦁위 제공사항은 화성시 노인보건센터 운영 수탁기관 선정 및 센터 운영을 위해 필요한 사항으로 동의하지 않을 경우 수탁기관으로 참여가 제한될 수 있습니다.

□ 동의               □ 미동의

본인은 “개인정보 수집 및 이용”에 관한 설명을 모두 이해하였으며,

이에 동의합니다.

2024년    월     일

기관·단체명 :

성명(센터장 예정자) :               (서명)

화성시장 귀하

※ 기타 개인정보 처리에 관한 상세한 사항은 『개인정보보호법』을 참조, 반드시 자필 서명 후 제출

(서식 5)

청렴 서약서

제1조(목적) 이 청렴서약서는 화성시와 체결하는 민간 위·수탁 계약에 있어 청렴이행을 위한 내용을 특별히 규정함을 목적으로 한다.

제2조(청렴이행 준수의무) 계약체결 시 청렴계약 이행서약서를 제출하고 계약체결 및 이행과 관련하여 어떠한 명분으로도 관계공무원에게 직․간접적으로 금품․향응 등(친인척 등에 대한 부정한 취업 제공 포함)의 부당한 이익을 제공하여서는 아니 된다.

제3조(계약해지 등)  계약체결 또는 계약이행 과정에서 관계 공무원 등에게 직접 또는

간접적으로 사례, 증여, 금품·향응 등(친인척 등에 대한 부정한 취업 제공 포함)을 제공한 사실이 드러날 경우에는, 계약이행 이후에는 계약의 전부 또는 일부를 해제 또는 해지하며 수탁자는 이와 관련한 화성시의 처리에 대하여 민․형사상 일체 이의를 제기하지 않는다.

제4조(기타사항)  계약상대자는 임․직원(하도급업체 포함)과 대리인이 관계공무원에게 뇌물을 제공하거나 담합 등 불공정행위를 하지 않도록 하는 업체윤리강령과 내부비리 제보자에 대하여도 일체의 불이익 처분을 하지 않는 사규를 제정하도록 적극 노력한다.

2024년     월      일

기관·단체명 :

대   표   자 :              (서명)

화 성 시 장 귀하

(서식 6)

법  인  현  황

1. 법 인 명 칭 :

2. 법인 소재지 :

3. 설 립 목 적 :

4. 대   표   자 :

성 명 (한 자)	생년월일 (성 별)	주요 경력	비 고

5. 센터장(채용예정자)

성 명 (한자)	생년월일 (성 별)	주소	주요경력	소지자격	최종학력 (학과명)

6. 설립일자 및 연혁(간략히)

년월일	내 용	비 고

7. 주요 사업내용(주요활동, 산하단체사업 등)

8. 기구(도표) 및 운영부서

9. 법인 재산조서

가. 부동산 현황 : 관련서류 첨부(토지, 건축물 대장 등)

소재지	지목	면적(평)	소유자	년간 수입	평가액

※ “지목”란은 건물일 때는 건물로 기재

나. 동산 현황 : 관련서류 첨부(잔액증명서 등)

동산 현황	금 액	소 유 자	비 고

다. 사업소득현황(최근1년간 사업실적에 대차대조표 또는 손익서 따로 붙임)

세 입		세 출
내 역	금 액	내 역	금 액
계		계

10. 공공보건사업 참여 경험(최근 3년간)

연도	사업명	수행업무내용	사업기간	사업실적	비고

11. 기타

(서식 7)

사  업  계  획  서

※ 작성요령(아래 목록에 입각하여 작성)

1. 현황

2. 목적 및 목표

3. 추진방향(추진전략)

4. 추진체계

- 센터 조직도 및 인력운영 계획

- 민간협력체계 등

5. 세부추진계획(2025~2026)

6. 추진일정

7. 평가계획 및 기대효과

8. 예산집행계획 (인건비, 운영비, 사업비 산출내역)

항목		산출근거	예산액
			계	남양	장안	마도	매송	기배	봉담
총 계
인건비
	소 계
일반운영비
	소 계
사업비
	소 계